42.      ถ.    หากการ Claim ยุ่งยากมีปัญหา จะให้สนร.ช่วยดำเนินการแทนได้หรือไหม

ต.    1)    หาก นทร. ทำประกันสุขภาพของ สนร.  และไปเข้ารับการรักษากับแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (In Network) แพทย์หรือสถานพยาบาลจะส่ง Claim ไปยังบริษัทประกันสุขภาพเองโดยอัตโนมัติ   หลังจากที่ นทร. ได้รับใบแจ้งการจ่ายค่ารักษาพยาบาล(Explanation of Benefit หรือย่อๆ ว่า EOB – ขอให้ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมในข้อที่ 44) จากบริษัทประกันสุขภาพ และมีคำถามข้อสงสัย ขอให้ นทร. ศึกษาวิธีการอ่านใบแจ้งการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เว็ปไซต์ของบริษัทประกันฯ หรือตามรายละเอียดด้านหลัง EOB และหาก นทร. ประสบปัญหาเกี่ยวกับการ Claim และหลังจากที่ได้ติดต่อไปยังบริษัทฯ แล้ว แต่ก็ยังไม่สามารถคลี่คลายปัญหาได้  และจะขอให้ สนร. ช่วยติดต่อ ก็ให้ส่งภาพถ่ายเอกสารทั้งหมด พร้อมจดหมายบอกเล่ารายละเอียดของปัญหาเป็นภาษาอังกฤษ และสิ่งที่ได้ดำเนินการไปแล้วให้ สนร. ทราบ  เพื่อ สนร. จะได้เข้าใจถึงปัญหา และติดต่อประสานกับบริษัทประกันฯ ต่อไป

        2)    หาก นทร. มีประกันสุขภาพกับของสถานศึกษา และมีปัญหาในการ Claim ขอให้ นทร. ติดต่อบริษัท ประกันสุขภาพของสถานศึกษาโดยตรง และหากปัญหาดังกล่าวยังไม่ได้รับการแก้ไข ขอให้ นทร.  ติดต่อ Insurance Coordinator ของสถานศึกษาเพื่อขอความช่วยเหลือต่อไป

43.      ถ.    ค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่บริษัทประกันไม่จ่าย จะสามารถขอเบิกได้ไหม

ต.    1)    หาก นทร. ทำประกันกับของ สนร. และเป็นคนป่วยไข้ใน (Inpatient) ในสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบ (In-network) สนร. จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่บริษัทประกันไม่จ่ายให้  แต่หาก นทร. เป็นคนป่วยไข้ใน แต่ไปเข้ารับการรักษาพยาบาลนอกระบบ (Out of Network)  ส่วนที่ประกันไม่จ่ายจะขอเบิกคืนจาก สนร. ไม่ได้ ยกเว้นในกรณีที่ต้องไปเข้ารับการรักษาในห้องฉุกเฉิน (Emergency Room) และยังมีค่ารักษาพยาบาลคงเหลือจากที่บริษัทประกันได้จ่ายไปแล้วเท่านั้น

        2)    หาก นทร. ทำประกันสุขภาพของสถานศึกษา สนร. จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลในส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่าย เฉพาะกรณีที่ นทร. เป็นคนป่วยไข้ใน  และไปรับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่กำหนดอยู่ในกรมธรรม์ของสถานศึกษาเท่านั้น 

44.      ถ.    Explanation of Benefits คืออะไร เหตุใด นทร. จึงต้องให้ความสนใจ

ต.    Explanation of Benefit หรือย่อๆ ว่า EOB นั้น เป็นแบบรายงานชี้แจงรายละเอียดการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันฯ ซึ่งจะส่งให้ผู้ป่วย แพทย์ หรือสถานพยาบาลได้ทราบว่าบริษัทประกันฯ ได้รับแบบ Claim การรักษาพยาบาล และได้ดำเนินการแล้ว แบบ EOB จะบอกรายละเอียดของวันที่ผู้ป่วยไปเข้ารับการรักษา รายการที่ได้รับการรักษา จำนวนค่ารักษาพยาบาลในแต่ละรายการซึ่งอาจมีส่วนที่เป็น Deductible และ/หรือส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายหรือไม่ครอบคลุม (Exclusion) ซึ่งจะให้รายละเอียดของสาเหตุที่จ่ายไม่เต็มจำนวนในบางรายการให้ผู้ป่วย หรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลได้ทราบ พร้อมทั้งรายละเอียดของเลขที่เช็คและจำนวนเงินที่บริษัทประกันฯ จ่ายคืนไปยังแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือผู้ป่วย(หากผู้ป่วยได้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้วล่วงหน้า) และหากมีจำนวนค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง ผู้ป่วยจะได้รีบดำเนินการจ่ายยอดคงค้างไปยังแพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป

                    ในบางครั้ง บริษัทประกันอาจจะส่ง EOB ให้ผู้ป่วย หรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลทราบว่าบริษัทประกันฯ ได้รับเอกสารการ Claim ไม่ครบ และยังขาดเอกสารใดเพิ่มเติมบ้าง และขอให้จัดส่งเอกสารเพิ่มเติมไปยังบริษัทฯ เพื่อบริษัทประกันฯ จะได้พิจารณาการ Claim ได้อย่างถูกต้องโดยเร็วต่อไปได้ ดังนั้น เมื่อ นทร. ได้รับ EOB แล้ว ขอให้ศึกษาอย่างละเอียด และหากมีข้อสงสัย หรือไม่เข้าใจขอให้ติดต่อบริษัทประกันฯ หรืออาจศึกษาวิธีการอ่าน EOB ได้จาก Web Site ของบริษัทประกันสุขภาพ หรือของ สนร. ได้

45.      ถ.    หากไม่สะดวกหาหมอใน Network (เนื่องจากหมออยู่ไกล ต้องขับรถไป และตนเองไม่มีรถ เพราะอยู่เมืองเล็ก) จะขอผ่อนผัน หรือขอเบิกในส่วนที่เบิกจากบริษัทประกันไม่ได้ ได้หรือไม่

ต.       ก่อนอื่นขอให้ นทร. ติดต่อบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพ เพื่อตรวจหาแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบ (Network) ก่อน หากไม่มีแพทย์หรือสถานพยาบาลภายในรัศมี 30 ไมล์จากที่อยู่ของ นทร. แล้ว  นทร. จะได้รับการยกเว้นข้อจำกัดนี้ และ นทร. สามารถไปหาแพทย์หรือสถานพยาบาลในละแวกที่ นทร. อยู่ได้ โดยบริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เปรียบเหมือนว่าแพทย์หรือสถานพยาบาลนั้นๆ อยู่ในระบบ  แต่หากมีแพทย์หรือสถานพยาบาลในรัศมี 30 ไมล์ที่กำหนดแล้ว และ นทร. ไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่นอกระบบ บริษัทประกันจะจ่ายให้ นทร. เพียง  80%  (ทั้งนี้  อาจมีค่ารักษาพยาบาลบางส่วนที่อาจถูกยกเว้นในการจ่ายจากบริษัทประกันสุขภาพ หรือที่เรียกว่า Exclusion เพิ่มเติมได้ ขอให้ นทร. ศึกษารายละเอียดของ Exclusion จากคู่มือประกันสุขภาพที่แนบไปพร้อมกับบัตรประกันสุขภาพด้วย) ในกรณีเช่นนี้ค่ารักษาพยาบาลส่วนที่ประกันไม่จ่าย   นทร. ต้องเป็นผู้รับผิดชอบโดยจ่ายคืนให้แพทย์หรือสถานพยาบาลโดยตรงต่อไป   ทั้งนี้ ขอให้ดูรายละเอียดว่าต้องจ่ายให้แพทย์หรือสถานพยาบาลจำนวนเท่าใดจากแบบรายงานชี้แจงรายละเอียดการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของบริษัทประกันฯ (EOB รายละเอียดในข้อ 44)

46.      ถ.    กรณี นทร. แจ้งทำประกันสุขภาพกับบริษัทที่ สนร. จัดหาให้ อยากทราบว่า ค่ารักษาพยาบาล ขณะที่เดินทางกลับเยี่ยมบ้านที่ประเทศไทย จะขอเบิกคืนได้หรือไม่ ถ้าได้ จะต้องดำเนินการอย่างไรบ้าง

ต.    ได้  การ Claim ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นขณะเยี่ยมบ้านชั่วคราว เหมือนกับการไปทัศนศึกษาในต่างประเทศ (ขอให้ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในข้อ 34)  ดังนั้นขอให้ศึกษาวิธี และขั้นตอนการ Claim ค่ารักษาพยาบาลจากคู่มือการประกันสุขภาพที่ส่งพร้อมกับ Insurance ID Card เองต่อไป หรืออาจโทรศัพท์ หรือศึกษาจาก Web Site ของบริษัทประกันฯ ก่อนออกเดินทางกลับเยี่ยมบ้าน หรือ ทัศนศึกษาด้วยทุกครั้ง