34.      ถ.    นทร. ที่เจ็บป่วยระหว่างไปทัศนศึกษาต่างรัฐ หรือต่างประเทศ จะต้องดำเนินการอย่างไร

ต.    1)    กรณีที่ นทร. ทำประกันสุขภาพของ สนร.  ก่อนออกเดินทางทุกครั้ง นทร. ควรศึกษารายละเอียด หรือพิมพ์ข้อมูลรายชื่อของแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือร้านยาที่อยู่ในระบบ (In Network) ในเมือง หรือรัฐที่ นทร. จะไปทัศนศึกษากับบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพ หรือหาก นทร. มิได้ศึกษารายละเอียดก่อนไปทัศนศึกษา นทร. สามารถโทรศัพท์สอบถามจาก The Assist America Operations Center ได้ที่หมายเลขโทรศัพท์ 1-800-304-4585  ซึ่งเปิดให้บริการ 24 ชั่วโมง  เพื่อ นทร. จะได้รับผลประโยชน์ครอบคลุมสูงสุดตามข้อกำหนดของกรมธรรม์ประกัน

                หาก นทร. เดินทางไปทัศนศึกษานอกประเทศสหรัฐอเมริกา ขอให้อ่านรายละเอียดเกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนออกเดินทางในข้อที่ 31 หรืออาจใช้บริการโทรศัทพ์เรียกเก็บเงินปลายทางของบริษัทประกันสุขภาพที่หมายเลข (609) 452-8570 เพื่อขอทราบขั้นตอน วิธีการ และรายชื่อของแพทย์ หรือสถานพยาบาลที่สามารถไปเข้ารับการรักษา เพื่อ นทร. จะได้รับผลประโยชน์ครอบคลุมสูงสุดตามข้อกำหนดของกรมธรรม์ประกัน

        2)    กรณี นทร. ที่เลือกทำประกันสุขภาพกับของสถานศึกษา ขอให้ศึกษา หรือสอบถามกับบริษัทประกันสุขภาพของสถานศึกษาโดยตรง

35.      ถ.    การเข้าใช้บริการที่ Student Health Center ถือเป็นการใช้บริการใน Preferred Provider หรือ In-network หรือไม่

ต.    ใช่ และ นทร. สามารถให้ Student Health Center ส่งแบบ Claim ค่ารักษาพยาบาลไปยังบริษัทประกันสุขภาพโดยตรง หรือ หาก Student Health Center เรียกเก็บเงินค่ารักษาจาก  นทร.  โดยตรงก็ให้ขอรายละเอียดการรักษา พร้อมใบเสร็จรับเงิน จากนั้นส่งแนบไปพร้อมกับ Claim Form ของสถานศึกษา หรือ นทร. อาจพิมพ์แบบ Claim Form ได้จาก Web Site ของบริษัทประกันสุขภาพ หรือจาก สนร. ส่งตรงไปยังบริษัทประกันสุขภาพโดยตรงที่

UnitedHealthCare StudentResources

Attn: Claims Appeals

P.O. Box 809025, Dallas, TX, 75380-9025

36.      ถ.     นทร. จะทราบได้อย่างไรว่าแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาใดอยู่ในระบบ (In Network)

ต.    1)    หาก นทร. เลือกทำประกันสุขภาพกับ สนร.  นทร.  สามารถตรวจสอบได้จากเว็ปไซต์ของบริษัทประกันสุขภาพที่  www.uhcsr.com หรือโทรศัพท์ถามได้ที่เบอร์ 1-888-224-4875 เพื่อตรวจรายชื่อของแพทย์, สถานพยาบาล, หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบ (In Network)  หากไม่สามารถหาแพทย์ หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบ (In Network) ภายในรัศมี 25 ไมล์จากที่อยู่ของ นทร.  ได้   นทร.  สามารถหาแพทย์ หรือสถานพยาบาลใดก็ได้ (แพทย์หรือสถานพยาบาลนั้นๆ ไม่จำเป็นที่จะต้องอยู่ในระบบ (In Network))

        2)    หาก นทร. เลือกทำประกันกับของสถานศึกษา ขอให้ศึกษารายละเอียดข้างต้นกับบริษัทประกันสุขภาพของสถานศึกษา ซึ่งอาจแตกต่างไปจากข้อกำหนดการประกันสุขภาพของ สนร. เพื่อผลประโยชน์ของ นทร.  เอง

37.      ถ.    หากไม่มีหมอที่อยู่ในระบบ (In Network) ในบริเวณ (รัศมี 25 ไมล์) ที่ นทร. พักอาศัยอยู่ จะสามารถหาหมอนอก Network ซึ่งอยู่ใกล้กว่าได้หรือไม่

ต.    ทำได้ กรณีเช่นนี้มักเกิดขึ้นในเมืองเล็กๆ ซึ่งอาจไม่มีแพทย์หรือสถานพยาบาลที่อยู่ในระบบ (In Network)  ทั้งนี้ขอให้โทรศัพท์สอบถามไปยังบริษัทประกันสุขภาพ หรือตรวจจากเว็บไซต์ของบริษัทประกัน ตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพ บริษัทประกันฯ จะยกเว้นให้เป็นกรณีๆ ไป

หมายเหตุ    กรมธรรม์ประกันสุขภาพของ สนร.  กำหนดว่า หากผู้มีประกันไปเข้ารับการรักษา/บริการจากแพทย์, สถานพยาบาล, หรือร้านขายยาที่อยู่นอกระบบ (Out of Network) โดยที่ในรัศมี 25 ไมล์จากที่อยู่ของผู้มีประกันมีแพทย์, สถานพยาบาล, หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบ (In Network) แล้ว ผู้มีประกันจะต้องรับผิดชอบจ่าย Deductible, Copay และ Coinsurance(20 % ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด) ตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์  ซึ่ง สนร. ไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้ หากยังมีคำถามข้อสงสัยในเรื่องนี้อีก ขอให้สอบถามไปยัง สนร. หรือบริษัทประกันสุขภาพ

38.      ถ.    หากหมอสั่งยา (Prescription) ให้  นทร. จะสามารถซื้อได้จาก Pharmacy ทุกแห่งใช่หรือไม่  

ต.    1)    หาก นทร. ทำประกันสุขภาพของ สนร.   นทร. ต้องซื้อยาแพทย์สั่งจากร้านขายยาที่อยู่ในระบบ (In Network) โดยศึกษาจากเว็ปไซต์ หรือโทรศัพท์สอบถามบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพ และเมื่อสั่งซื้อยาก็ให้ยื่น Prescription กับบัตรประกันสุขภาพ (หากเป็นการสั่งยาในครั้งแรก ในครั้งต่อๆ ไปไม่จำเป็นต้องยื่นบัตรประกันสุขภาพอีกหากจัดซื้อยาที่ร้านขายยาเดิม หรือร้านขายยาที่มีหลายสาขา) ร้านขายยาจะคิด Copay ค่ายาแบบไม่มียี่ห้อ  (Generic) $10/ประเภทยา หรือแบบมียี่ห้อ (Brand Name) $20/ประเภทยา  ค่ายาส่วนที่เหลือนั้น ร้านขายยาในระบบจะส่ง Claim ไปยังบริษัทประกันของ สนร. โดยอัตโนมัติ 

             หาก นทร.  จัดซื้อยาจากร้านขายยาที่ไม่ได้อยู่ในระบบ (In Network)   นทร.  จะต้องจ่ายค่ายาไปเต็มจำนวนก่อน จากนั้น นทร.  ต้องส่งใบเสร็จรับเงิน และภาพถ่ายใบสั่งยาจากแพทย์ พร้อมระบุชื่อ ที่อยู่ พร้อมเลขบัตรประกันสังคม (Social Security Number) ของ นทร.   และระบุชื่อของ สนร. ไปยังบริษัทประกันสุขภาพเองโดยตรงต่อไป  หลังจากที่บริษัทประกันฯ ได้รับแจ้ง Claim แล้ว บริษัทจะจ่ายเงินค่ายาคืนให้ นทร.  โดยตรง ตามข้อกำหนดในกรมธรรม์ (ได้รับไม่เต็มจำนวน)

        2)    หาก นทร.  เลือกทำประกันสุขภาพกับสถานศึกษา  จะต้องสอบถามรายละเอียดในเรื่องนี้กับบริษัทของสถานศึกษาโดยตรงเอง ซึ่งอาจมีข้อกำหนดที่แตกต่างกันออกไป

39.      ถ.     นทร.  ที่มีประกันสุขภาพกับของ สนร. และไปหาแพทย์ที่อยู่ในระบบ  จะต้องกรอกแบบ Claim ไปยังบริษัทประกันของ สนร. เอง หรือไม่

ต.    หาก นทร.  ไปรักษา หรือรับบริการจากแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบ (In Network)  นทร.  เพียงแสดงบัตรประจำตัวผู้มีประกันสุขภาพเท่านั้น  แพทย์   สถานพยาบาล หรือร้านขายยาจะส่ง Claim ค่ารักษา/บริการไปยังบริษัทประกันสุขภาพของ สนร. เองโดยอัตโนมัติ  แต่หาก นทร.  ไปหาแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยานอกระบบ (Out of Network)  นทร.  อาจจะต้องส่ง Claim ไปยังบริษัทฯ ด้วยตนเอง  (โปรดดูรายละเอียดเกี่ยวกับขั้นตอนการ Claim เพิ่มเติมในข้อ 44)

40.      ถ.     นทร. มีประกันสุขภาพกับ สนร. เมื่อจำเป็นต้องซื้อยา มีขั้นตอนอย่างไรบ้าง

ต.    1)   หากเป็นยาที่แพทย์สั่ง (Prescription) ขอให้ นทร.  โทรศัพท์ หรือตรวจรายชื่อร้านขายยาที่อยู่ในระบบ (In Network) ตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพก่อน และเมื่อท่านไปสั่งซื้อยา   ขอให้ยื่นบัตรประจำตัวผู้มีประกันพร้อม Prescription ให้ร้านขายยา (หากเป็นการจัดซื้อครั้งแรกหลังจากนั้นก็ไม่ต้องยื่นบัตรประกันสุขภาพให้ร้านขายยาอีก หากท่านยังซื้อยา ณ ร้านขายยาเดิม หรือร้านขายยาต่างสาขา) และเมื่อ นทร.  ไปรับยา จะเสียค่า Co-Pay ของยาประเภทละ 10 ดอลลาร์สำหรับยาที่เป็น Generic และ 20 ดอลลาร์ สำหรับยาที่เป็น Brand Name

        2)    ยาที่จัดซื้อได้ตามร้านขายยา (Over Counter Drugs) โดยไม่ต้องมี Prescription นั้น ไม่สามารถเบิกจากบริษัทประกันสุขภาพ หรือ สนร.ได้

                    กรณีที่ นทร.  ทำประกันสุขภาพของสถานศึกษา ขอให้ศึกษารายละเอียดกับบริษัทประกันสุขภาพเองโดยตรง

41.      ถ.    อยากทราบว่าไม่สบายขนาดไหนที่จะสามารถเรียกรถพยาบาลได้

ต.    ขอให้ศึกษาจากคู่มือการประกันสุขภาพ หรือสอบถามกับบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพ  โดยทั่วๆ ไปแล้วหมายถึงว่ากรณีที่มีอาการป่วยหนักไม่สามารถประคองตนเอง หรือไม่ได้สติ หรือมีบาดแผลซึ่งหากเคลื่อนย้ายด้วยตัวเองแล้ว อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต เป็นต้น  หาก นทร. สามารถประคองตัวเอง หรือมีคนช่วยประคองไปสถานพยาบาล และไปเข้ารับการรักษาในแผนกห้องฉุกเฉิน (Emergency) ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลดังกล่าวจะไม่สามารถเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพ หรือจะเบิกคืนได้เฉพาะจำนวนที่เกินกว่าจำนวนขั้นต่ำที่ประกันสุขภาพกำหนดไว้  การไปเข้ารับการรักษาพยาบาลในช่วงเวลาที่คลีนิกแพทย์ปิดทำการเช่นหลัง 17.00 น. หรือวันหยุดสุดสัปดาห์  หากเป็นกรณีที่ไม่ใช่ฉุกเฉิน ขอให้ไปรอเข้ารับการรักษาในแผนกปกติ (Non Emergency) อย่างไรก็ดีการพิจารณาว่าเป็นกรณีฉุกเฉินหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับวิจารณญานและการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในครั้งนั้นๆ ของแพทย์หรือสถานพยาบาลที่ไปเข้ารับการักษา ทั้งนี้ บริษัทประกันสุขภาพจะใช้ผลการรักษาดังกล่าวในการพิจารณาจ่ายค่ารักษาพยายาลตามแต่กรณีไป

สำหรับ นทร. ที่มีประกันกับสถานศึกษา ขอให้ศึกษาข้อจำกัดหรือคำนิยามในเรื่องนี้กับบริษัทของสถานศึกษาเองโดยตรง (โดยปกติแล้วจะคล้ายๆ กัน)