25.      ถ.    Copay หรือ Coinsurance คืออะไร Deductible คืออะไร และต่างกันอย่างไร

ต.    Copay คือ ค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้ป่วย (ผู้มีประกัน) ต้องเป็นผู้รับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือร้านยา ซึ่งอาจจะเป็นจำนวนเงินคงที่ต่อครั้ง หรือจำนวนรวมต่อปี หรือไม่มีเลยก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ผู้มีประกันซื้อ  เช่น Co-Pay ในการพบแพทย์ 10, 15 หรือ 20 ดอลลาร์ต่อครั้ง หรือไม่มีเลย สำหรับ Copay  ค่ายาตามคำสั่งแพทย์อาจเป็น $5, $10, $15, หรือ $20 ต่อครั้ง หรือต่อประเภทยา เป็นต้น   

        Co-Insurance คือค่าใช้จ่ายสมทบที่ผู้ป่วย(ผู้ทำประกัน) ต้องรับผิดชอบชำระให้แพทย์ หรือสถานพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลซึ่งอาจเป็นได้ทั้งแบบที่เป็นคนป่วยไข้นอก (Out Patient) หรือ คนป่วยไข้ใน (In Patient)  Co-Insurance ส่วนใหญ่จะกำหนดเป็นอัตราเปอร์เซนต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด เช่น 20/80 %  ของจำนวนค่ารักษายาบาลที่ไม่เกิน $10,000 (หมายถึงผู้ป่วยต้องจ่ายเอง $2,000 บริษัทประกันจ่ายให้ $8,000 สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เกินกว่า $10,000 แรก) และ 10/90% ของจำนวนค่ารักษาพยาบาลตั้งแต่ $10,001 – 20,000 (หมายถึงผู้ป่วยต้องจ่ายเพิ่มอีก 10% ของค่ารักษาที่เกินกว่า $10,001ขึ้นไป) และ 100% ของค่ารักษาพยาบาลที่เกินกว่า $20,001 (หมายถึงบริษัทประกันของผู้ป่วยจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เต็มหากค่ารักษาพยาบาลเกินกว่า $20,001ขึ้นไป) เป็นต้น ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ผู้มีประกันซื้อไว้ซึ่งจะแตกต่างกันออกไปในแต่ละสถานศึกษา 

        Deductible คือ จำนวนเงินขั้นต้นที่ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบจ่ายให้แพทย์ หรือสถานพยาบาลโดยตรงก่อนที่บริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เกินให้ต่อไป จำนวนเงินในส่วนที่เป็น Deductible นั้นแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ยกตัวอย่างเช่น หากกรมธรรม์กำหนด Deductible ไว้ที่ $250/ปี เมื่อ นทร. ไปหาแพทย์ หรือสถานพยาบาลเป็นครั้งแรกๆของปีประกันนั้นๆ  นทร. ต้องจ่ายค่ารักษาเองจนกว่าจะครบ $250 และเมื่อจ่ายครบจำนวนดังกล่าวภายในปีนั้นแล้ว หาก นทร.  เจ็บป่วยในครั้งต่อไป นทร. ก็ไม่ต้องจ่าย Deductible อีก

       หมายเหตุ  หากได้รับใบเรียกเก็บเงินค่ารักษา  นทร. ต้องตรวจดูรายละเอียดในส่วนของ (Explanation of Benefit หรือ EOB) ก่อนว่าสาเหตุที่ประกันไม่จ่ายค่ารักษาให้คืออะไร เนื่องจากบางครั้งอาจเป็นกรณี Exclusion  คือข้อยกเว้นการจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือยาที่บริษัทประกันสุขภาพกำหนดไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งมีข้อกำหนดที่แตกต่างกันไปแล้วแต่กรมธรรม์ ค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในยกเว้นนี้ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบจ่ายให้แพทย์หรือสถานพยาบาลเอง

26.      ถ.    มีกรณีใดบ้าง เมื่อเจ็บป่วย หรือเข้ารับการตรวจรักษาแล้ว ไม่จำเป็นต้องจ่าย Deductible

ต.    ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ที่ นทร. ทำอยู่ (ขอให้ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในข้อข้างต้น) 

            1)    กรณีที่ นทร. ทำประกันสุขภาพกับ สนร. เมื่อ นทร. เข้ารับการรักษาพยาบาล ณ Student Health  Center ของสถานศึกษา หรือ แพทย์ และสถานพยาบาลในระบบ (In-Network) จะไม่มีส่วนที่เป็น Deductible (กรมธรรม์ของ สนร. ไม่มี Deductible)  แต่หาก นทร. ไม่ใช้บริการของ Student Health Center  ของสถานศึกษา และไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์ หรือสถานพยาบาลนอกระบบ (Out of  Network) จะมี Deductible 250 ดอลลาร์สหรัฐฯ ยกเว้นในกรณีที่เป็นเหตุฉุกเฉิน (Emergency) และท่านไปเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลนอกระบบ (Out of Network) จะได้รับการยกเว้นส่วนที่เป็น Deductible

            2)    หาก นทร. ทำประกันสุขภาพกับของสถานศึกษา และกรมธรรม์ประกันสุขภาพของสถานศึกษากำหนด Deductible ไว้จำนวนหนึ่ง ไม่ว่า นทร. จะใช้บริการที่ Student Health Center  หรือแพทย์ หรือสถานพยาบาลในระบบที่สถานศึกษากำหนด นทร. จะต้องจ่ายค่า Deductible  ตามที่กำหนดจนครบ ก่อนที่ประกันสุขภาพจะเริ่มพิจารณาจ่ายส่วนที่เกินกว่า Deductible ของกรมธรรม์นั้นๆ 

27.      ถ.    Out-of-network หรือ Non-Preferred Provider/Care คืออะไร กรุณายกตัวอย่าง เหตุใดจึงสำคัญและ  นทร. จำเป็นต้องรู้

ต.    การไปหาแพทย์หรือสถานพยาบาลนอกระบบ (Out of Network) โดยส่วนใหญ่จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนที่เรียกว่า Deductible, Copay, หรือ Coinsurance ในสัดส่วนที่มากขึ้นกว่าการไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในระบบ (In Network) ซึ่งค่าใช้จ่ายดังกล่าวเป็นค่าใช้จ่ายที่ นทร. ไม่สามารถขอเบิกคืนจากทางราชการ ยกเว้นในกรณีเหตุฉุกเฉินซึ่งบริษัทประกันสุขภาพจะตรวจสอบ หรือพิจารณาเหตุผลความจำเป็นเร่งด่วนเป็นกรณีๆ

28       ถ.     นทร. ที่มีประกันสุขภาพกับของ สนร.  เป็นครั้งแรก จะทราบได้อย่างไรว่าแพทย์ หรือสถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบมีที่ไหนบ้าง  ฟังดูแล้วยุ่งยากจัง

ต.    ไม่ยุ่งยากเลย เพียงแต่ไปตรวจรายชื่อของแพทย์ สถานพยาบาล และร้านขายยาในระบบจากเว็ปไซต์ของบริษัทฯ ตามรายละเอียดามรายละเอียดในข้อ24 หรือ นทร. อาจโทรศัพท์ สอบถามบริษัทฯ เพื่อขอทราบรายละเอียดข้างต้นโดยตรงก็ได้  

หมายเหตุ หากเมืองที่ นทร. ศึกษาอยู่เป็นเมืองเล็ก ไม่สามารถไปพบแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบได้  เพราะมีที่ตั้งอยู่ไกลมาก  นทร. สามารถไปพบแพทย์นอกเครือข่ายได้ โดยต้องมีหลักฐานพิสูจน์ได้ว่าบ้านที่พักของ นทร. ไกลเกินรัศมี 25 ไมล์จากแพทย์ สถานพยาบาล หรือร้านขายยาที่อยู่ในระบบทุกๆแห่ง

29.      ถ.    กรมธรรม์ของบริษัทประกันที่ สนร. จัดหาให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับ Routine Physical Exam หรือไม่

ต.    ครอบคลุมการตรวจร่างกายทั่วไปประจำปี รวมถึงการตรวจเลือดทั่วไปประจำปีด้วย หาก  นทร. มีคำถามข้อสงสัยก็ให้ตรวจสอบจากเว็ปไซต์ของบริษัทฯ ตามรายละเอียดในข้อ24 หรือ นทร. อาจโทรศัพท์ สอบถามบริษัทฯ เพื่อขอทราบรายละเอียดข้างต้นโดยตรงก็ได้  

30.      ถ.    บริษัทประกันที่ สนร. จัดหาให้ครอบคลุม ค่าตรวจวัดสายตา หรือไม่

ต.    ไม่ได้ครอบคลุมค่าตรวจวัดสายตา อย่างไรก็ดี  บริษัทฯ ประกันของ สนร. มีบริการเพิ่มเติมแยกออกเป็น Discount Program ซึ่ง นทร. อาจจัดซื้อเพิ่มเติมเป็นการส่วนตัว (เบิกทางราชการไม่ได้) กับบริษัทประกันสุขภาพโดยตรง ทั้งนี้ขอให้ นทร.  ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้จากบริษัทประกันสุขภาพตามรายละเอียดด้านหลังบัตรประกันสุขภาพก็ได้ เช่น การทำฟัน

31.      ถ.    จะเดินทางไปทัศนศึกษา ณ ต่างประเทศ และสถานกงสุลของประเทศที่จะไปขอหลักฐานการประกันสุขภาพที่ครอบคลุม ณ ประเทศที่ไป ไม่ทราบว่าการประกันสุขภาพที่ สนร. จัดหาให้นั้น ครอบคลุมในต่างประเทศหรือไม่ และหากครอบคลุมแล้ว เกิดเจ็บป่วยขณะทัศนศึกษา จะต้องดำเนินการอย่างไร

ต.    การประกันสุขภาพของ สนร. ครอบคลุมการรักษาพยาบาลในต่างประเทศ ตามบริการ Scholastic Emergency Services, Inc. (SES) Global Emergency Medical Assistance  ซึ่ง นทร.  สามารถติดต่อ บริษัทประกันสุขภาพ เพื่อออกหนังสือรับรองข้างต้น ตามหมายเลขโทรศัพท์นี้

            โทร. (877) 488-9833 Toll-Free ภายในสหรัฐอเมริกา

            โทร. (609) 452-8570 บริการเก็บเงินปลายทางจากนอกสหรัฐอเมริกา

            อีเมล์แอดเดรส  medservices@assistamerica.com

ทั้งนี้ขอให้ นทร.  ศึกษาจากคู่มือการประกันสุขภาพในส่วนของ SES Global Emergency Medical Assistance  ล่วงหน้าก่อนออกเดินทาง

หมายเหตุ ไม่ว่า นทร.  จะเลือกทำประกันสุขภาพกับของสถานศึกษา หรือของ สนร.ก็ตาม  ก่อนออกเดินทางไป   ทัศนศึกษาในต่างประเทศ ขอให้ศึกษาวิธี และขั้นตอนการ Claim ค่ารักษาพยาบาลจากคู่มือการประกันสุขภาพ หรือติดต่อบริษัทประกันฯ เพื่อขอรายละเอียดวิธี และขั้นตอนการ Claim ค่ารักษาพยาบาลในประเทศที่ นทร.  จะเดินทางไปทัศนศึกษาล่วงหน้าก่อนออกเดินทางทุกครั้ง ทั้งนี้  นทร.  ควรนำข้อมูลดังกล่าวข้างต้นติดตัวในระหว่างการเดินทาง และเก็บสำเนาข้อมูลนี้กับเพื่อนที่ร่วมเดินทางไปด้วยกัน เพราะหากเกิดเหตุฉุกเฉิน ผู้ร่วมทางทุกคนจะได้ทราบว่าจะต้องดำเนินการอย่างไรบ้าง

32.      ถ.    กรมธรรม์ของบริษัทที่ สนร. จัดหาให้ ครอบคลุมค่าทำฟันด้วยหรือไม่

ต.    ครอบคลุมให้เฉพาะกรณีที่ นทร.  ประสบอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยตามธรรมชาติเท่านั้น เช่นหกล้มหน้ากระแทกพื้นฟันหัก หรือติดเชื้อ เป็นต้น  

33.      ถ.   Pre-Certification for non-emergency inpatient admission คืออะไร

ต.    ระเบียบของบริษัทประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผู้ป่วยที่แพทย์ หรือสถานพยาบาลให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยไข้ใน ทั้งนี้ผู้ป่วย และ/หรือ สถานพยาบาลต้องแจ้งให้บริษัทประกันทราบล่วงหน้าก่อนผู้ป่วยจะไปเข้ารับการรักษาอย่างน้อย 3-5 วัน เพื่อขอ  Pre-Authorization จากบริษัทประกันฯ เพื่อบริษัทประกันฯ จะได้มีโอกาสสอบถามแพทย์ หรือสถานพยาบาลถึงขั้นตอนการรักษา ซึ่งอาจมีทางเลือกของการรักษาได้หลายทางขึ้นอยู่กับความเร่งด่วน หรือความจำเป็น แล้วแต่กรณี โดยแพทย์หรือสถานพยาบาลจะให้รายละเอียด และเหตุผลเพิ่มเติมว่าทำไมถึงเลือกวิธีรักษาเฉพาะทางนั้นๆ  กรณีที่ นทร.   หรือสถานพยาบาลมิได้แจ้งให้บริษัทประกันฯ ทราบ  เพื่อขอ  Pre-Authorization ก่อนเข้ารับการรักษา  นทร.  อาจมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองเพิ่มเติม     นอกเหนือจาก Deductible, Copay, และ Coinsurance ของค่ารักษาพยาบาลตามกำหนดของกรมธรรม์  สำหรับ นทร.  ที่มีประกันสุขภาพกับสถานศึกษาขอให้ศึกษาจากคู่มือประกันของสถานศึกษานั้นๆ  กรณีที่ นทร.  เลือกทำประกันสุขภาพกับของสถานศึกษา ก็จะมีขั้นตอนการดำเนินการ    ในเรื่องนี้เช่นเดียวกัน  หรือตามที่กรมธรรม์กำหนดไว้ซึ่งอาจมีข้อกำหนดที่แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ของสถานศึกษา ทั้งนี้ขอให้ นทร.  ศึกษารายละเอียดจากคู่มือการประกันสุขภาพของสถานศึกษาด้วย