1.        ถ.    ทำไมถึงต้องมีระบบประกันสุขภาพกลาง

ต.             โดยที่สหรัฐอเมริกาเป็นประเทศที่ไม่มีบริการของรัฐในเรื่องการรักษาพยาบาล  แต่ใช้ระบบประกันสุขภาพซึ่งเป็นหน้าที่ของประชาชนที่ต้องจัดหากันเอง  และมีกฎหมายกำหนดให้นักศึกษาต่างชาติ (ที่ถือวีซ่า  J1)  ต้องมีประกันสุขภาพที่ครอบคลุมถึงอุบัติเหตุ  ค่าใช้จ่ายในการเคลื่อนย้ายทางการแพทย์  ค่าใช้จ่ายในการเดินทางส่งตัวกลับ  นอกจากนี้ สถานศึกษาจะมีข้อกำหนดให้นักศึกษาทำประกันสุขภาพเพื่อให้มั่นใจว่านักศึกษาจะไม่เป็นภาระของรัฐบาลเมื่อเกิดเจ็บป่วย  ดังนั้น  นักเรียนทุนรัฐบาล (นทร.) ทุกคนที่เข้าศึกษาในสถานศึกษาของสหรัฐอเมริกาจึงต้องมีประกันสุขภาพ

                การให้ นทร. แต่ละคนทำประกันสุขภาพกับสถานศึกษาแต่ละแห่ง ก่อให้ความเหลื่อมล้ำ ลักลั่น ในระหว่าง นทร.ด้วยกันเอง เนื่องจากอัตราค่าเบี้ยประกันและสิทธิประโยชน์คุ้มครองไม่เท่ากัน  โดยปกติ หากค่าเบี้ยประกันสูง ความคุ้มครองสูง  หากค่าเบี้ยประกันต่ำ ความคุ้มครองต่ำ  ตัวอย่าง เช่น ในปีการศึกษา 2004-2005 นทร. ผู้ศึกษา ณ Northwestern University ซึ่งรัฐบาลไทยต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันสูง $2,178 ต่อปี จะมีวงเงินคุ้มครอง $500,000 ต่อปี  ในการไปหาหมอแบบคนไข้นอก(Out Patient)* แต่ละครั้ง  นทร. ต้องจ่ายเงินค่าตรวจรักษา $20 แรก และจ่ายค่ายา $10 แรก  ที่เหลือบริษัทประกันจะจ่ายให้ทั้งหมด   ในขณะที่ นทร.ใน Washington University ซึ่งรัฐบาลไทยต้องจ่ายค่าเบี้ยประกัน $549 ต่อปี จะมีวงเงินคุ้มครองสูงสุดเพียง $250,000  และถ้าไปหาหมอแบบคนไข้นอก(Out Patient) บริษัทประกันจะจ่ายค่าตรวจรักษาเพียง 80% ที่เหลืออีก 20% นทร. ต้องจ่ายเอง อีกทั้ง นทร. ต้องจ่ายค่ายาเองทั้งหมด (ถ้าค่าตรวจ $150 ค่ายา $200 นทร.  ใน Northwester U. ต้องจ่ายเงินเอง $30  ส่วน นทร.ใน Washington U. ต้องจ่าย $230)  ทั้งนี้ ยังไม่รวมค่าเอ๊กซเรย์ ค่า Lab Test และอื่น ๆ ที่ นทร. ต้องจ่ายเอง       ในอัตราที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่แต่ละกรมธรรม์ของแต่ละสถานศึกษา  (ค่าใช้จ่ายที่ นทร.ต้องจ่ายเองข้างต้น ไม่สามารถเบิกได้ เนื่องจากเป็นคนป่วยไข้นอก(Out Patient))

        นอกจากความเหลื่อมล้ำ ลักลั่นแล้ว การประกันสุขภาพกับสถานศึกษาอาจทำให้เกิดช่วงสูญญากาศของการประกัน ช่วงที่ นทร. ไม่มีกรมธรรม์คุ้มครอง ซึ่งมักจะเกิด 2 ช่วง คือ ช่วงภาคฤดูร้อน และช่วงเปลี่ยนสถานศึกษา

        ในช่วงภาคฤดูร้อน สถานศึกษาหลายแห่งไม่อนุญาตให้ นทร. ซึ่งไม่ได้ลงทะเบียนศึกษาในภาคฤดูร้อน  ทำประกันสุขภาพกับสถานศึกษา  ดังนั้น หาก นทร. เกิดเจ็บป่วยขึ้นมา จะไม่สามารถเบิกจ่ายเงินคืนจากบริษัทประกันได้  และถ้าการเจ็บป่วยดังกล่าวเป็นแบบเรื้อรังที่ต้องรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง 3 เดือน 6 เดือน หรือมากกว่า 1 ปี  ค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวจะไม่สามารถเบิกจ่ายคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้  ถึงแม้ว่า นทร. จะทำประกันกับสถานศึกษาในภาคการศึกษาถัดไปก็ตาม  ทั้งนี้ เป็นไปตามข้อกำหนดของกรมธรรม์ที่เรียกว่า Waiting Period   ระยะเวลารอนี้จะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ ยกตัวอย่างเช่น U. of Washington, St Louis ไม่มีประกันสุขภาพให้ นทร. ในภาคฤดูร้อนตั้งแต่วันที่ 1มิถุนายน ถึง 31 สิงหาคม ของปี และกรมธรรม์ของสถานศึกษากำหนด Waiting Period  ไว้ 6 เดือน หาก นทร. เริ่มป่วยวันที่  15 มิถุนายน และแพทย์กำหนดให้ นทร. กลับไปตรวจผลการรักษาทุกๆ เดือนเป็นเวลาอีก 6 เดือน  และหากภาคการศึกษาใหม่เปิดในวันที่ 1 กันยายนและ นทร. เริ่มมีประกันกับสถานศึกษาตั้งแต่วันเปิดภาค ค่ารักษาพยาบาลข้างต้น นทร. จะไม่สามารถส่งไปเบิกคืนจากบริษัทประกันสุขภาพได้จนกว่าจะล่วงเลยกำหนด 6 เดือนนับจากวันที่เริ่มป่วย ดังนั้น นทร. จะต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองตั้งแต่วันที่เริ่มป่วยคือวันที่ 15 มิถุนายน ถึง 14 ธันวาคม ถึงแม้ว่า นทร. จะเริ่มมีประกันของสถานศึกษาในวันที่ 1 กันยายนก็ตาม

        ในช่วงย้ายสถานศึกษา ก็อาจเป็นเหตุให้เกิดสูญญากาศของการประกัน เนื่องจากสถานศึกษาแต่ละแห่งเปิดและปิดภาคการศึกษาไม่พร้อมกัน  ตัวอย่าง เช่น สถานศึกษาเดิมทำประกันสุขภาพให้ถึงวันที่ 31 กรกฎาคม  แต่สถานศึกษาใหม่เริ่มเปิดภาคและทำประกันให้ นทร. ตั้งแต่วันที่ 1 กันยายน หาก นทร. เจ็บป่วยในระหว่างเดือนสิงหาคม  นทร. ก็ต้องรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง เนื่องจากไม่มีการประกันสุขภาพในระหว่างนั้น

* หมายเหตุ ในกรณีที่เป็นคนป่วยไข้ในและใช้บริการในระบบ(In Patient – In Network) ทางราชการจะออกค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในส่วนที่บริษัทประกันไม่จ่ายให้  ดังนั้น ความลักลั่นส่วนใหญ่จึงเกิดจากการเป็นผู้ป่วยไข้นอก (Out Patient) ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยครั้งกว่าการเป็นผู้ป่วยไข้ใน (In Patient)

คำจำกัดความ

1.1 ผู้ป่วยไข้นอก (Out Patient) หมายถึงผู้ป่วยที่ไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์ หรือสถานพยาบาล แบบไม่ต้องค้างคืน

1.2 ผู้ป่วยไข้ใน (In Patient) หมายถึงผู้ป่วยที่ไปเข้ารับการรักษาจากแพทย์ หรือสถานพยาบาล แบบต้องค้างคืน

1.3 สถานที่รักษาพยาบาลที่อยู่ในระบบ/เครือข่าย (In Network Providers)

1.4 สถานที่รักษาพยาบาลที่อยู่นอกระบบ/เครือข่าย (Out of Network)

2.         ถ.    ระบบประกันสุขภาพกลางมีวัตถุประสงค์อะไร

ต.    1)    เพื่อสร้างความเป็นธรรม ลดความแตกต่างในเรื่องสิทธิประโยชน์การคุ้มครอง

       2)    เพื่อลดรายจ่ายในส่วนที่ นทร.  ต้องรับผิดชอบเอง (Out of Pocket)

       3)    เพื่อลดความผันผวนของค่าใช้จ่ายด้านประกันสุขภาพที่รัฐต้องจ่ายชดเชยให้ในส่วนที่เกินกรมธรรม์คุ้มครอง

3.        ถ.    ระบบประกันสุขภาพกลางมีข้อดีอย่างไร

ต.    1)    ทำให้ นทร.  ได้สิทธิประโยชน์และการคุ้มครองที่เหมือนกัน

       2)    ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะเสียค่าใช้จ่ายสมทบ (Co-Pay) และค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง (Deductible) น้อยลง   โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าเป็นการรักษาพยาบาลในระบบ/เครือข่าย (In Network or Preferred Providers) ผู้ประกันสุขภาพในระบบกลางจะจ่ายเพียงค่ายาในอัตรา $10 ในกรณีที่เป็น Generic Drug หรือ $20 ในกรณีที่เป็น Brand Name Drug ต่อประเภทยา และต่อครั้ง

       3)    การบริหารงบประมาณด้านค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพจะมีประสิทธิภาพขึ้น เนื่องจากรายจ่ายที่ไม่แน่นอนจะลดลง  รายจ่ายที่ไม่แน่นอนนี้ เกิดจากการที่ นทร.  เข้ารักษาพยาบาลแบบคนไข้ใน ซึ่งราชการต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในส่วนที่เกินกรมธรรม์คุ้มครองเมื่อนักเรียนทำประกันสุขภาพกับของสถานศึกษาที่มีกรมธรรม์คุ้มครองต่ำ  การประกันที่คุ้มครองน้อย แม้จะจ่ายเบี้ยประกันถูกตอนแรก แต่อาจต้องจ่ายแพงตอนหลังเมื่อต้องเข้ารับการรักษา และจำนวนที่จ่ายก็ไม่แน่นอนขึ้นกับอาการเจ็บป่วย   ดังนั้น หาก นทร. ส่วนใหญ่หรือทั้งหมดเปลี่ยนมาประกันในระบบกลางที่มีกรมธรรมคุ้มครองสูง การบริหารงบประมาณค่าใช้จ่ายในประกันสุขภาพก็จะมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะจำนวนเงินที่ต้องจ่ายแบบไม่แน่นอนก็จะลดลง และ นทร. จะมีค่าใช้จ่ายที่ต้องรับผิดชอบเองน้อยมากหรือไม่มีเลย